Revisión de solicitudes de pre - autorizaciones de acuerdo con pautas médicas internacionales y / o evidencia científica para evaluar la necesidad médica y elegibilidad de cobertura según las condiciones del Plan de Beneficios PCABP.- Produce periódicamente los informes de productividad y actividades solicitados por su supervisor; Director médico asociado y/o Director de Salud (por ejemplo: informes de llamadas de seguimiento, reporte de censo y egresos)- Determina si el paciente fue admitido adecuadamente en los centros de atención, se procesó la documentación adecuada y se prestaron los servicios necesarios en el punto de admisión.- Coordina efectivamente con el médico tratante, centro de atención y case manager asignado a los hospitales la ocupación y la disponibilidad para procedimientos electivos.- Revisar los registros médicos de los miembros hospitalizados previa solicitud y autorización a Dirección Médica del centro de servicios de salud y del miembro y/o sus familiares.- Supervisar y documentar el progreso de los pacientes bajo tratamiento en los sistemas informáticos utilizados para tal fin.- Coordina y asegura el seguimiento del plan de alta o egreso (discharge planning) para el miembro que recibe tratamiento hospitalario.- Monitorea la puntualidad y periodicidad de los exámenes de seguimiento del paciente y reporta los resultados en las herramientas tecnológicas de soporte.- Apoyar el desarrollo de programas de gestión de medicina preventiva- Llevar un registro de todas las actividades realizadas al documentarlas en el sistema de información de gestión.- Revisar la necesidad médica y la idoneidad de los servicios de atención médica.- Llevar un registro de todas las actividades realizadas al documentarlas en el sistema de información de gestión.- Realiza seguimiento mediante llamadas telefónicas, asegurando la participación y adherencia de los- miembros en los programas de gestión de medicina preventiva y de seguimiento de atención de enfermedades.- Proporcionar educación a pacientes y proveedores sobre el uso apropiado de los recursos médicos y los beneficios del plan.- Supervisar el cumplimiento de los proveedores médicos con las guías, pautas y protocolos estándares de tratamiento.- Analizar y discutir con los proveedores (médicos tratantes / especialistas) las opciones apropiadas de tratamiento cuando sea necesario.- Revisa e informa diariamente los ingresos hospitalarios y elabora el censo de pacientes admitidos en los centros hospitalarios.- Informa a Director Médico Asociado y Director de Salud sobre eventos adversos, eventos evitables y eventos centinela (never event).- Contactar con proveedores médicos para obtener información médica adicional para la gestión de solicitudes de pre- autorizaciones cuando sea necesario- Presentación del caso al Director Médico Asociado para evaluación adicional, en caso necesario.- Ejecutar las acciones encomendadas por el Director Médico Asociado - Director de Salud para el cumplimiento de los programas de prevención y control de enfermedades diseñados por el departamento médico.- Verificar cumplimiento de aprobación por U.S. Food and Drug Administration (FDA) para los medicamentos y dispositivos prescritos a los miembros del plan, asegurando además cumplimiento de necesidad médica y cumplimiento de guías de tratamiento estandarizadas.- Participar en reuniones con hospitales, representantes de AJAC y miembros de AXA, según sea requerido por el Director Médico Asociado o por el Director Médico.- Evaluación, discusión y orientación de casos junto a su supervisor inmediato.- Colaborar en la organización y desarrollo de ferias de la salud y otros eventos de educación médica para miembros y proveedores.- Proporcionar educación en salud sobre prevención de enfermedades, estilos de vida saludables y actividades de bienestar a personal de AXA Partners PCABP, miembros y proveedores.- Interactuar regularmente con médicos, personal y pacientes para evaluar las necesidades y mejorar continuamente la calidad del servicio prestado**Su Perfil**- Técnicas/ conocimientos funcionales, habilidades y destrezas- Gestión de herramientas de oficina y computación. Software Office. Excel básico - intermedio- Inglés intermedio- Capacidad de redacción de correos y minutas- Lectura crítica y comprensiva de información clínica, administrativa y entrenamientos- Capacidad para trabajar en equipo y administrar el tiempo de manera efectiva- Proactivo, planificador, organizado, innovador- Conocimiento en billing y codificación de cuentas médicas (Códigos CPT - ICD-10)- Habilidades de comunicación y analisis.- Educación, calificación Profesional y experiência- Estudios completos en medicina- Experiência en case management (deseable)- Experiência en área administrativa de centros de salud o industria de seguros (deseable)**Acerca de AXA**El Grupo AXA es líder
